CONSENTIMIENTO Y POLÍTICA FINANCIERA

 

NOMBRE DEL PACIENTE:  ___________________________ 

FECHA DE NACIMIENTO:     ___________________________

 

EXAMEN BIENESTAR DEL NIÑO/FÍSICO DE RUTINA – NIÑO SANO SIN SÍNTOMAS

​

• Incluye:

  • vacunas

  • Seguimiento del crecimiento y el desarrollo

  • Dar consejos sobre hábitos saludables.

  • Discutir los pasos preventivos para promover la buena salud.

  • Visión y oído
     

• NO incluido: sujeto a copago o deducible

  • Hallazgos anormales

  • Nueva enfermedad/condición/síntomas

  • Manejo de enfermedades/condiciones crónicas

  • Medicamentos para la enfermedad

  • recargas de medicamentos

  • Autorización de guardería/escuela

  • Exámenes físicos para deportes/campamentos

  • Derivaciones a especialistas/terapias

  • Laboratorios/procedimientos en el consultorio

  • Visitas de seguimiento
     

Reconozco que puedo pedirle a mi proveedor que evalúe y maneje mi(s) problema(s) médico(s) durante mi EXAMEN WELL preventivo y que el tratamiento resultará en una visita al consultorio por separado que se facturará además del EXAMEN WELL preventivo.

​

Firma del Padre / Tutor

_________________________________________      _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b- 136malo5cf58d__cc781905 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde -3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194 -bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b -136bad5cf58d_      _cc781905 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d__cc781905-5cde-3194-b b3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_      _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d__cc781905-5cde-3194-bb3b-136bad5c f58d_ 

 

Date      _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_   

______________________________

​

Nombre impreso del padre/tutor

__________________________________________      _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b- 136malo5cf58d__cc78190 5-5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_ _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_      _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_

 

Relación con el paciente

_______________________________

​

CLICK AQUÍ PARA DESCARGAR PDF

​