SỰ ĐỒNG Ý VÀ CHÍNH SÁCH TÀI CHÍNH

 

TÊN BỆNH NHÂN:  ___________________________ 

NGÀY SINH:     ___________________________

 

KHÁM SỨC KHOẺ / THỂ CHẤT THƯỜNG XUYÊN – TRẺ KHỎE MẠNH KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG

​

• Bao gồm:

  • chủng ngừa

  • Theo dõi tăng trưởng và phát triển

  • Đưa ra lời khuyên về hành vi lành mạnh

  • Thảo luận các bước phòng ngừa để tăng cường sức khỏe

  • Tầm nhìn và thính giác
     

• KHÔNG PHẢI bao gồm: tùy thuộc vào khoản đồng thanh toán hoặc khoản khấu trừ

  • phát hiện bất thường

  • Bệnh/tình trạng/triệu chứng mới

  • Quản lý bệnh/tình trạng mãn tính

  • Thuốc chữa bệnh

  • Nạp thuốc

  • Giải phóng mặt bằng nhà trẻ / trường học

  • Thể thao/trại thể chất

  • Giới thiệu đến các chuyên gia/liệu pháp

  • Phòng thí nghiệm/quy trình tại văn phòng

  • Các chuyến thăm tiếp theo
     

Tôi xác nhận rằng tôi có thể yêu cầu nhà cung cấp của mình đánh giá và quản lý (các) vấn đề y tế của tôi trong quá trình KHÁM SỨC KHỎE phòng ngừa của tôi và rằng việc điều trị sẽ dẫn đến một lần khám tại văn phòng riêng và sẽ được lập hóa đơn ngoài việc KHÁM SỨC KHỎE phòng ngừa.

​

Chữ ký của Phụ huynh/Người giám hộ

_________________________________________      _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d__cc781905 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde -3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194 -bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b -136bad5cf58d_      _cc781905 -5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d__cc781905-5cde-3194-b b3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_      _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d__cc781905-5cde-3194-bb3b-136bad5c f58d_ 

 

Date      _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_   

______________________________

​

Tên Viết hoa của Phụ huynh/Người giám hộ

__________________________________________      _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d__cc78190 5-5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_ _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194-bb3b- 136bad5cf58d_      _cc781905- 5cde-3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde- 3194-bb3b-136bad5cf58d_     _cc781905-5cde-3194- bb3b-136bad5cf58d_

 

Mối quan hệ với bệnh nhân

_______________________________

​

NHẤP VÀO ĐÂY ĐỂ TẢI PDF

​